Virus Rabies (Rhabdovirus)

Rhabdovirus berasal dari bahasa Yunani yaitu Rhabdo yang berarti berbentuk batang dan Virus yang berarti virus. Jadi Rhabdovirus merupakan virus yang mempunyai bentuk seperti batang. Rabies merupakan infeksi akut dari susunan saraf pusat yang berakibat fatal. Virus ditularkan ke manusia melalui gigitan dan kadang melalui jilatan (air liur) hewan yang terinfeksi rabies. Hewan yang dapat menularkan penyakit rabies antara lain anjing, kucing, kera, dan kelelawar.

2.1 Klasifikasi

            Order : Mononegavirales

Famili : Rhabdoviridae

Genom : Lyssavirus

Spesies : Rhabdovirus (Virus Rabies)

Sumber: www.mikrobia.files.wordpress.com/2008

2.2 Sifat Virus

            Sifat virus rabies meliputi sifat fisik dan sifat kimia.

a.       Sifat fisik

o   Pemanasan pada suhu 60°C selama 5 menit akan mematikan virus

o   Virus akan mati bila kena sinar ultraviolet

o   Cepat mati bila berada diluar jaringan hidup

o   Pada suhu -4°C virus dapat bertahan hidup sampai berbulan-bulan.

b.       Sifat Kimia :

o   Dapat diinaktifkan dengan β-propiolakton, phenol, halidol azirin, zat pelarut lemak, dll

o   Tahan hidup beberapa minggu di dalam glycerin pada suhu kamar

o   Virus rabies bila disimpan di dalam larutan glycerin pekat pada suhu kamar, dapat bertahan berminggu-minggu.

o   Pada glycerin 10% virus akan cepat mati

o   Cepat mati dengan zat-zat pelarut lemak seperti air sabun, detergent, chloroform, ether dll.

2.3 Tipe Virus Rabies

            Virus rabies mempunyai 6 (enam) tipe, yaitu :

§  Tipe 1 : Strain Challenge virus standard sebagai prototipe

§  Tipe 2 : Strain lagos sebagai prototipe

§  Tipe 3 : Strain Mokola sebagai prototype

§  Tipe 4 : Strain Duvenhage

§  Tipe 5 : European bat lyssavirus

§  Tipe 6 : Australian bat lyssavirus

2.4 Siklus Hidup

            Pertama-tama, virus rabies ini akan melekat atau menempel pada dinding sel inang. Virus rabies melekat pada sel melalui duri glikoproteinnya, reseptor asetilkolin nikotinat dapat bertindak sebagai reseptor seluler untuk virus rabies. Kemudian secara endositosis virus dimasukan ke dalam sel inang. Pada tahap penetrasi, virus telah masuk kedalam sel inang dan melakukan penyatuan diri dengan sel inang yang ia tempati. Lalu terjadilah transkripsi dan translasi. Genom RNA untai tunggal direkam oleh polimerase RNA terkait, virion menjadi lima spesies mRNA. mRNAs monosistronik ini menyandi untuk lima protein virion. Genom ini merupakan cetakan untuk perantara replikatif yang menimbulkan pembentukan RNA keturunan. RNA genomik berhubungan dengan transkriptase virus, fosfoprotein dan nukleoprotein. Setelah enkapsidasi, partikel berbentuk peluru mendapatkan selubung melalui pertunasan yang melewati selaput plasma. Protein matriks virus membentuk lapisan pada sisi dalam selubung, sementara glikoprotein virus berada pada selaput luar dan membentuk duri. Setelah bagian-bagian sel lengkap, sel virus tadi menyatukan diri kembali dan membentuk virus yang baru. Setelah itu virus keluar dari sel inang dan menginfeksi sel inang yang lainnya.Keseluruhan proses dalam siklus hidup virus rabies ini terjadi dalam sitoplasma.

Virus rabies membelah diri dalam otot atau jaringan ikat pada tempat inokulasi dan kemudian memasuki saraf tepi pada sambungan neuromuskuler dan menyebar sampai ke susunan saraf pusat. Virus membelah diri disini dan kemudian menyebar melalui saraf tepi ke kelenjar ludah dan jaringan lain. Kepekaan terhadap infeksi dan masa inkubasinya bergantung pada latar belakang genetik inang, strain virus yang terlibat, konsentrasi reseptor virus pada sel inang, jumlah inokulum, beratnya laserasi, dan jarak yang harus ditempuh virus untuk bergerak dari titik masuk ke susunan saraf pusat. Terdapat angka serangan yang lebih tinggi dan masa inkubasi yang lebih pendek pada orang yang digigit pada wajah atau kepala.

            Virus rabies menghasilkan inklusi sitoplasma eosinofilik spesifik, badan Negri, dalam sel saraf yang terinfeksi. Adanya inklusi seperti ini bersifat patognomonik rabies tetapi tidak terlihat pada sedikitnya 20% kasus. Karena itu, tidak adanya badan Negri tidak menyingkirkan diagnosis rabies. Virus rabies memperbanyak diri diluar susunan saraf pusat dan dapat menimbulkan infiltrat dan nekrosis seluler dalam kelenjar lain, dalam kornea, dan di tempat lain.

2.5 Patogenesis

            Modus yang paling umum penularan pada manusia adalah dengan gigitan hewan rabies atau kontaminasi luka awal oleh virus terinfeksi air liur. Namun, rute lainnya telah terlibat di masa lalu, seperti melalui selaput lendir mulut, konjungtiva, anus dan alat kelamin. Infeksi oleh transmisi aerosol telah ditunjukkan pada hewan percobaan dan telah terlibat dalam infeksi pada manusia di gua-gua yang terinfeksi rabies kelelawar dan dalam kecelakaan beberapa laboratorium. Manusia untuk transmisi manusia oleh transplantasi kornea terinfeksi dilaporkan dalam 5 kasus. Rabies adalah infeksi akut dari sistem syaraf pusat yang hampir selalu berakibat fatal. Virus ini mirip dengan VSV ternak. Setelah inokulasi, virus bereplikasi pada jaringan lurik atau ikat pada tempat inokulasi dan memasuki saraf perifer melalui sambungan neuromuskuler. Hal ini kemudian menyebar ke sistem syaraf pusat di endoneurium sel Schwann. Mematikan, ada tersebar luas sistem syaraf pusat keterlibatannya, namun beberapa neuron yang terinfeksi virus menunjukkan kelainan struktural. Sifat gangguan mendalam masih belum dipahami. 

2.6 Gejala Rabies

2.6.1 Pada Hewan

            Gejala dan tanda rabies pada hewan ada 2 (dua) tipe yaitu :

a.       Tipe ganas terdiri dari stadium prodromal, eksitasi dan paralise

1.                     Stadium prodromal (2-3 hari), gejala : malaise, tidak mau makan, agak <>, demam sub fibris, reflek kornea menurun. Hewan mencari tempat dingin dan menyendiri , tetapi dapat menjadi lebih agresif dan nervus, pupil mata melebar dan sikap tubuh kaku (tegang). Fase ini berlangsung selama 1-3 hari . Setelah fase Prodormal dilanjutkan fase Eksitasi atau bisa langsung ke fase Paralisa.

2.                     Stadium eksitasi (3-7 hari), gejala : reaktif dengan menyerang dan menggigit benda bergerak, pica (memakan berbagai benda termasuk tinjanya sendiri), lupa pulang, strabismus, ejakulasi spontan. Hewan menjadi ganas dan menyerang siapa saja yang ada di sekitarnya dan memakan barang yang aneh-aneh. Selanjutnya mata menjadi keruh dan selalu terbuka dan tubuh gemetaran , selanjutnya masuk ke fase Paralisa.

3.                     Stadium paralis, gejala : ekor jatuh, mandibula jatuh, lidah keluar, saliva (ludah) berhamburan, kaki belakang terseret. Pada stadium ini sangat singkat dan biasanya diikuti dengan kematian hewan tersebut.

b.      Tipe Jinak (dumb), umumnya stadium ini muncul setelah stadium paralisis, anjing ini terlihat diam, berpenampilan tenang namun akan ganas kalau didekati. Gejala dan tanda penderita rabies pada manusia yaitu demam, mual, rasa nyeri di tenggorokan, keresahan, takut air (hydrophobia), takut cahaya, liur yang berlebihan (hipersaliva).

2.6.2 Pada Manusia

·         Diawali dengan demam ringan atau sedang, sakit kepala, nafsu makan menurun, badan terasa lemah, mual, muntah dan perasaan yang abnormal pada daerah sekitar gigitan (rasa panas, nyeri berdenyut).

·         Rasa takut yang sangat pada air, dan peka terhadap cahaya, udara, dan suara.

·         Air liur dan air mata keluar berlebihan.

·         Pupil mata membesar.

·         Bicara tidak karuan, selalu ingin bergerak dan nampak kesakitan.

·         Selanjutnya ditandai dengan kejang-kejang lalu lumpuh dan akhirnya meninggal dunia

2.7 Diagnosis Rabies

            Diagnosis rabies pada manusia dan hewan dapat dibuat dengan 4 metode: (1) histopatologi (2) Kultur virus (3) Serologi (4) deteksi virus antigen. Meskipun masing-masing dari 3 metode pertama memiliki keunggulan yang berbeda, tidak memberikan diagnosis definitif yang cepat.

1. Histopatologi - Negri bodies merupakan ciri khas virus rabies. Namun,  Negri bodies hanya hadir dalam 71% kasus.
2. Kultur virus - Cara yang paling definitif diagnosis adalah dengan budidaya virus dari jaringan yang terinfeksi. Kultur jaringan , seperti WI-38, BHK-21, atau CER. Sejak virus rabies menginduksi CPE minimal, jika secara rutin digunakan untuk mendeteksi keberadaan Ag virus rabies dalam kultur jaringan. Metode yang lebih umum digunakan untuk isolasi virus adalah dengan inokulasi air liur, jaringan kelenjar ludah dan jaringan otak intracerebrally ke tikus bayi. Tikus harus mengalami kelumpuhan dan kematian dalam waktu 28 hari. Setelah kematian, otak diperiksa untuk keberadaan  virus dengan imunofluoresensi.
3. Serologi - antibodi beredar  dan muncul perlahan dalam perjalanan infeksi tetapi mereka biasanya hadir pada saat timbulnya gejala klinis. Tes serologi yang paling sering digunakan adalah uji netralisasi infeksi tikus (MNT) atau  rapid fluorescent focus inhibition test  (RFFIT).  Serologi telah dilaporkan menjadi metode yang paling berguna untuk diagnosis rabies.
4. Rapid Virus Antigen Detection - dalam beberapa tahun terakhir, deteksi virus antigen banyak digunakan. Jaringan yang berpotensi terinfeksi diinkubasi dengan antibodi berlabel fluorescein. Sel-sel diperiksa dengan mikroskop fluoresen untuk melihat inklusi  flourescent intrasitoplasma . 
5.  2.8 Vaksin Rabies.

1.      Vaksin sel diploid manusia (HDCV)

Untuk mendapatkan suspensi virus rabies bebas dari protein asing dan susunan saraf pusat, virus rabies diadaptasi untuk tumbuh dalam jalur sel fibroblas normal manusia WI-38. Sediaan virus rabies dipekatkan melalui ultrafiltrasi dan diinaktivasi dengan β-propiolakton. Bahan ini cukup antigenik sehingga hanya perlu diberikan lima dosis HDCV untuk mendapatkan respons antibodi substansial pada sebagian besar resipien. Reaksi lokal (eritema, gatal, bengkak pada tempat suntikan) terjadi pada 30-70% resipien, dan reaksi sistemik ringan (sakit kepala, mual, mialgia, pusing) terjadi pada sekitar seperlima resipien. Tidak dilaporkan adanya reaksi anafilaktik, neuroparalitik, atau ensefalitik yang serius. Vaksin ini telah digunakan di Amerika Serikat sejak tahun 1980.

Berdasarkan atas jaringan asalnya, HDCV terdiri atas:

a. Nerve tissue vaccine (NTV)

NTV adalah vaksin yang terbuat dari jaringan saraf melalui vaksin yang berasal dari otah hewan dewasa seperti kelinci, kambing, domba, kera dan tikus; dan vaksin yang berasal dari otak bayi mencit.

b. Non-nerve tissue vaccine

Merupakan vaksin yang terbuat dari jaringan bukan saraf, yang meliputi vaksin yang berasal dari telur itik bertunas serta Tissue Culture Vaccine (TCV) yang merpakan vaksin yang terbuat dari biakan jaringan.

Tissue Culture Vaccine (TCV)

Cara ini mulai ditemukan pertama kali oleh Kissling dkk. pada tahun 1963 dengan menanam virus rabies strain CVS 11 pada biakan jaringan ginjal hamster, kemudian sekitar tahun 1964 Wiktor, Fernandes dan Koprowski mulai mencoba menanam virus rabies dari barbagai suku virus fike seperti CVS, Flury HEP, Pyttman Moore dan lain-lain pada kultur dari human diploid cell tipe WI-38. Pada garis besarnya TCV ini bila ditinjau dari kegunaannya terdiri atas:

1. Untuk pencegahan sebelum digigit anjing (pre-exposure)

a.       Vaksinisasi pencegahan terhadap kemungkinan rabies, diberikan pada mereka yang karena tugasnya berhubungan dengan hewan ternak atau hewan percobaan, misalnya dokter hewan, ahli bologi, petugas karantina, petugas pada kandang hewan percobaan, petugas rumah gotong dan lain-lain,  terutama pada daerah endemis rabies.

b.      Pada anak-anak dapat juga diberikan vaksinasi pencegahan oleh karena resiko tertular virus rabies secara statistik besar sekali.

2. Untuk pengobatan setelah digigit (post-exposure)

Gunakanlah rekomendasi WHO jika ada kemungkinan ditulari dengan virus rabies.

Cara pemakaian:

Dengan menggunakan jarum besar, vaksin beku-kering yang tersedia dilarutkan dalam botolnya dengan 1 ml pelarut khusus yang ada di dalam disposible syringe yang tersedia dalam kemasan. Kocok perlahan-lahan kemudian isap kembali seluruhnya (dosis untuk orang dewasa). Kemudian vaksin rabies tersebut disuntikan secara subkutan atau secara intra-muskuler dengan menggunakan jarum kecil. Vaksin beku-kering ini berwarna putih kelabu tapi setelah dilarutkan berwarna merah jambu.

2.      Vaksin Rabies Absorpsi (RVA)

Vaksin yang dibuat dalam jalur sel diploid yang berasal dari sel paru janin monyet resus telah diijinkan di Amerika Serikat pada tahun 1988. Vaksin virus diinaktivasi dengan β-propiolakton dan dipekatkan melalui adsorpsi terhadap fosfat alumunium. Vaksin HDCV dan RVA cukup manjur dan aman.

3.      Vaksin Jaringan Saraf

Vaksin ini dibuat dari otak domba, kambing, atau tikus yang terinfeksi dan digunakan di banyak bagian dunia termasuk Asia, Afrika, dan Amerika Selatan. Vaksin ini menyebabkan sensitisasi terhadap jaringan saraf dan menyebabkan ensefalitis pascavaksinisasi (suatu penyakit alergik) dengan frekuensi yang tinggi (0,05%). Vaksin ini tidak digunakan di AS selama beberapa dasawarsa. Perkiraan keberhasilannya pada orang yang digigit oleh hewan rabies bervariasi dari 5% hingga 50%.

4.      Vaksin Embrio Bebek

Vaksin ini dikembangkan untuk mengurangi masalah ensefalitis pascavaksinasi. Virus rabies ditumbuhkan dalam telur bebek terembrionasi, tetapi kepala diangkat sebelum vaksin disiapkan, dengan tujuan untuk mengeluarkan jaringan saraf dan menghindari ensefalitis alergi. Secara teratur vaksin ini menimbulkan reaksi setempat dan reaksi sistemik (demam, malaise, mialgia) pada sepertiga resipien. Reaksi neuroparalitik (<0,001%) dan anafilaktik (<1%), jarang terjadi, tetapi antigenitas vaksin rendah. Karena itu harus diberikan banyak dosis (16-25) untuk menimbulkan respon antibodi pascapemaparan yang memuaskan. Vaksin ini digunakan di AS di masa lalu tetapi sekarang tidak lagi digunakan.

5.      Virus hidup dilemahkan

Virus hidup dilemahkan yang diadaptasi untuk tumbuh dalam embrio ayam (contohnya, strain Flury) digunakan untuk hewan tetapi tidak untuk manusia. Kadang-kadang, vaksin seperti ini dapat menyebabkan kematian akibat rabies pada kucing atau anjing yang disuntikan. Virus rabies yang ditumbuhkan pada berbagai biakan sel hewan juga telah digunakan sebagai vaksin untuk hewan peliharaan.

JENIS JENIS ANTIKOAGULAN

ANTIKOAGULAN (ANTI PEMBEKU DARAH)

Anti koagulan ialah suatu zat yang digunakan untuk mencegah pembekuan darah. Dalam pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan lab, biasanya tidak langsung kita periksa apalagi kalau darah tersebut berasal dari ruangan perawatan atau rujukan dari laboratorium lain. Untuk keperluan itu maka kita gunakan suatu zat untuk menjaga terjadinya pembekuan darah yang kita sebut sebagai antikoagolansia.

Ada beberapa antikoagolansia yang banyak digunakan untuk pemeriksaan laboratorium diantaranya adalag :

1. EDTA (Ethylen Diamine Tetracetic Acid).

2. Natrium Sitrat

3. Heparin

4. Natriun dan Kalium Oskalat.

1. EDTA (Ethylen Diamine Tetracetic Acid).

EDTA yang dipakai yaitu dalam bentuk garam Natrium atau garam kaliumnya. Garam-garam ini akan mengubah ion Ca menjadi bentuk yang bukan ion. Selain itu EDTA juga mencegah trombocy bergumpal.

EDTA bisa dipakai dalam bentuk kering atau bentuk larutan dengan perbandingannya sebagai berikut :

- Kering ----® 1 mg EDTA : 1 ml darah

- Larutan ----® 1 ml EDTA 10% : 5 ml darah

Catatan :

Untuk EDTA dalam bentuk kering selama pencampuran harus digoyang-goyang beberapa saat, karena EDTA bentuk kering lambat larutnya.

2. Natrium Sitrat 3,8%

Natrium sitrat ini bersifat isotonis dengan darah dan tidak bersifat toksik, oleh karena itu biasa digunakan dinas pemindahan darah (Dinas donor darah).

Antikoagulan ini biasa digunakan dalam bentuk larutan dan paling sering dipakai untuk pemeriksaan laju endap darah dengan pendinginannya ® 1 volume Natrium sitrat 3,8% : 4 volume darah.

3. Heparin

Heparin bekerja seperti anti trombin, tidak berpengaruh terhadap bentuk sel-sel darah tetapi tidak boleh digunakan untuk pembuatan sediaan hapusan karena menyebabkan terjadinya dasar yang biru kehitam-hitaman pada preparat yang diwarnai dengan pewarna wright. Selain itu tidak mempunyai pengaruh osmotik terhadap sel-sel darah sehingga bisa digunakan untuk penentuan resistensi eritrist dan PVC.

Heparin biasanya digunakan dalam bentuk kering dengan perbandingannya adalah : 1 mg Heparin : 1 ml darah. Tetapi dalam prakteknya Heparin ini jarang sekali digunakan karena antikoagulan ini sangat mahal harganya.

4. Natriun dan Kalium Oskalat.

Antikoagulan ini adalah campuran antara amonium oskalat dengan kalium oskalat menurut Paul dan Haller yang dikenal dengan campuran oskalat (double oxalat).

Dipakai campuran oskalat ini karena amonium oskalat ini berpengaruh terhadap eritrosit menjadi mengembang sedangkan kalium oskalat sendiri mempengaruhi eritrosit menjadi mengkerut, sehingga untuk menjaga dari kondisi yang demikian maka kedua antikoagulan ini dicampur menjadi satu sehingga disebut campuran oksalat.

Perbandingan amonium oksalat ini biasanya dipakai dalam bentuk kering dengan perbandingan : 2 mg campuran oksalat : 1 ml darah.

Antikoagulan amonium oksalat sebaiknya tidak dipakai untuk pembuatan sediaan hapusan karena bahan ini bersifat toksik dan menyebabkan perubahan morfologi dari sel-sel darah.

Pembentukan Hemoglobin

PEMBENTUKAN HEMOGLOBIN

Metabolisme Besi

Besi merupakan trace element yang terbanyak pada tubuh manusia dan merupakan salah satu elemen yang terbanyak di alam ini. Rata-rata kandungan besi pada manusia dewasa yang sehat berkisar antara 4-5 gram (40-50 mg Fe/kg berat badan).10 Enam puluh lima persen besi tubuh terkandung pada eritrosit sebagai besi yang terikat hemoglobin. Pada mioglobin, beberapa enzim dan sel-sel lainnya sebesar 5% sebagai besi yang aktif. Sebesar 0,1 % dalam bentuk transferin pada plasma darah dan 15 hingga 30% disimpan pada sistem retikulo endotelial dan sel parenkim hati terutama dalam bentuk feritin.10 Metabolisme besi adalah siklus yang kompleks antara penyimpanan, penggunaan, transpor, penghancuran dan penggunaan kembali. Pengelolaan besi dalam tubuh adalah proses yang sangat dinamik. Besi diabsorpsi hampir di seluruh bagian usus halus. Hati mengeluarkan sejumlah apotransferin ke dalam kandung empedu dan kemudian mengalir ke duodenum.10 Pada usus halus ini apotransferin terikat pada besi bebas dalam makanan membentuk transferin. Transferin kemudian terikat pada reseptor transferin pada membran sel epitelpada usus. Kemudian dengan cara pinositosis, transferin ini diabsorpsi ke dalam sel epitel dan dilepaskan ke dalam plasma darah dalam bentuk transferin plasma. Besi ini terikat pada bagian globulin dari transferin secara longgar hingga dapat dibebaskan pada sel-sel jaringan pada setiap tempat pada tubuh. Besi transit melalui pool transport ini dengan sangat cepat dan keseluruhan perputarannya hingga 10-15 kali setiap hari, kira-kira setiap 2 jam.11 Penyerapan besi pada usus halus dipengaruhi oleh beberapa faktor, diantaranya adalah asiditas lambung dan makanan. Tahapan absorpsi besi ini ternyata merupakan proses yang kompleks yang meliputi beberapa tahapan. Pengambilan besi pada mukosa lambung melalui reseptor DMT 1 yang jumlahnya meningkat bila terjadi defisiensi besi. Bentuk besi yang dapat diabsorbpi adalah bentuk Fe2+, yang harus diubah dahulu oleh duodenal cytochrome b (Dcytb) sebelum diterima oleh divalent metal transporter 1 (DMT 1). Pada daerah basolateral besi ini dikeluarkan dari sel melalui ferroportin dalam bentuk Fe2+ dan diubah ke bentuk Fe3+ oleh Hephaestin. Besi ini kemudian berikatan dengan transferin dan kemudian melekat pada reseptor transferin yang terdapat pada sel. Besi di dalam sel kemudian dibawa ke mitokondria atau disimpan dalam bentuk feritin. 11 Kelebihan besi dalam darah dideposit pada semua sel tubuh tetapi terutama pada sel-sel hati dan lebih sedikit pada retikulo endotelial sumsum tulang. Pada sitoplasma sel, besi ini terikat terutama pada apoferitin membentuk feritin.Sejumlah kecil besi tersimpan dalam bentuk hemosiderin, hal ini terjadi bila total jumlah besi yang terdapat dalam tubuh melebihi kapasitas yang dapat ditampung apoferitin. 11 Jika jumlah besi dalam plasma turun, besi dilepaskan dari feritin dengan mudah dan kemudian diangkut dalam bentuk transferin dalam plasma dan dibawa ke bagian tubuh yang memerlukan. Karakteristik transferin yang unik adalah bahwa molekul ini berikatan dengan kuat dengan reseptor pada membran sel eritroblas pada sumsum tulang. Dan secara endositosis transferin masuk ke dalam eritroblas dan secara langsung besi dihantarkan ke mitokondria di mana terjadi sintesis heme. 11 Jika eritrosit telah dihancurkan, hemoglobin dilepaskan dari sel dan ditangkap oleh sel-sel sistem monosit-makrofag. Kemudian besi bebas dilepaskan dan kemudian disimpan dalam bentuk feritin atau digunakan kembali dalam bentuk hemoglobin. Ekskresi besi setiap hari berkisar antara 1 mg, terutama dalam bentuk feses. 11 Dua jenis diet besi yaitu besi heme dan non-heme. Besi heme adalah bagian dari hemoglobin dan mioglobin dan terdapat pada daging dan ikan. Bioavailabilitasnya sedikit dipengaruhi oleh komposisi makanan tersebut. Ini biasanya terhitung sebagai fraksi kecil dari keseluruhan besi yang terkandung didalam makanan, tetapi berperan dalam jumlah yang cukup besar dalam besi yang diserap. Besi non-heme merupakan sumber yang lebih penting, ditemukan dalam semua makanan yang berasal dari tumbuhan. Bioavailabilitasnya bergantung pada adanya faktor yang memperkuat dan menghalangi yangdimakan bersama-sama dengan makanan tersebut. Daging,ikan dan vitamin C memperkuat penyerapan sedangkan phytates, oxalates dan polyphenoles (termasuk tanin) termasuk inhibitor dari terserapnya besi. Phytate terdapat pada gandum dan sereal lainya, walaupun dalam jumlah yang sedikit menghalangi penyerapan. Oxalates terdapat pada nasi. Tanin terdapat pada teh dan kopi, adalah inhibitor absorpsi yang kuat.11 Pada tubuh manusia dewasa, kira-kira 20-25 mg besi dibutuhkan setiap hari untuk sintesis hemoglobin. Kebanyakan sumber besi ini langsung dari penggunaan kembali dari hemoglobin yang didegradasi dari eritrosit yang difagosit. Karena itu pertukaran besi pada pool besi transferin merupakan proses yang sangat dinamik, sebuah atom besi menghabiskan waktu hanya 90 menit hingga 2 jam pada pool besi transferin.11 Hemoglobin adalah protein globular yang mengandung besi. Terbentuk dari 4 rantai polipeptida (rantai asam amino),terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai beta. Masing-masing rantai polipeptida tersebut terbuat dari 141 – 146 asam amino.Struktur setiap rantai polipeptida yang tiga dimensi dibentukdari delapan heliks bergantian dengan tujuh segmen nonheliks. Setiap rantai mengandung grup prostetik yang dikenal sebagai heme, yang bertanggungjawab pada warna merah pada darah. Molekul heme mengandung cincin porphirin. Pada tengahnya, atom besi bivalen dikoordinasikan. Molekulheme ini dapat secara reversible dikombinasikan dengan satumolekul oksigen atau karbon dioksida. 11Setiap dari empat grup heme pada molekul hemoglobin dapat secara reversible mengikat satu molekul oksigen, yang menghasilkan oksigenasi hemoglobin. Oksigen menjadi berkaitan dengan Fe (II) (terkoordinasi pada 4 N atom padacincin porfirin) dengan cara transfer charge. Ketika oksigenterikat pada pada salah satu dari keempat grup heme didalam hemoglobin, molekulnya berubah dari bentuk yang tegang (afinitas yang rendah untuk oksigen) menjadi bentuk yang relaks (yang mempunyai afinitas yang tinggi terhadap oksigen). Perubahan allosterik ini pada struktur tiga dimensi pada molekul hemoglobin memfasilitasi loading dari tiga grup heme yang tersisa dengan oksigen. Jumlah oksigen yang diambil dan dilepaskan oleh sel darah merah bergantung pada tekanan parsial oksigen. Pengambilan oksigen terbesar terbesar terjadi di paru-paru di mana saturasi oksigen adalah yang tertinggi. Pada jaringan, pertukaran antara oksigen dengan karbondioksida dilakukan, karena konsentrasi O2 rendah dan konsentrasi CO2 tinggi.11 Jumlah sel darah merah yang bersirkulasi dijaga oleh kontrol pembentukannya dan bukan oleh masa hidupnya. Hematopoiesis dimulai dengan sebuah stem cell yang terletak pada sumsum tulang. Stem cell ini pluripotensial. Semua sel darah berasal dari sel ini membentuk limfosit,trombosit, granulosit, dan eritrosit. Mekanisme umpan balik mengontrol produksinya dan sampai sel-sel menjadi matang atau berpindah dari sumsum tulang barulah sel yang baru terbentuk untuk menggantikannya.11 Eritropoietin adalah hormon yang dibentuk di ginjal, memainkan peranan yang penting dalam fase perkembangan dari eritrosit selanjutnya. Di bawah stimulasi hormonerotiopoietin stem cell mieloid berkembang menjadi proeritroblas, sel besar yang dipenuhi oleh nukleus. Di bawah pengaruh stimulasi selanjutnya oleh eritropoietin, proeritroblas berkembang menjadi tingkat normoblas basofilik. Sintesis hemoglobin mulai menjadi polikromatik normoblas. Nukleus secara progresif mengecil, hingga akhirnya nukleus keluar. Sel-sel berikutnya disebut retikulosit. Retikulosit ini berada dalam sumsum tulang selama 1-2 hari sebelum keluar kesirkulasi. Selama dua hari berikut akan menjadi matang membentuk eritrosit. Pematangan ini melibatkan hilangnya residual RNA, polisom dan bagian dari membran sel.11 Karena jumlah sel yang normal tetap konstan, tubuh kitaharus menggantikan 2x1011 eritrosit setiap hari atau 2x106 eritrosit setiap detik. Karena itu produksi sel darah merah merupakan proses yang sangat dinamik.11

Patogenesis Anemia Defisiensi Besi

Bila bukan karena perdarahan, anemia defisiensi besi adalah hasil akhir dari keseimbangan besi negatif dalam waktu yang lama. Bila total besi tubuh turun, terjadi beberapa kejadian yang mengikutinya. Pertama, simpanan besi pada hepatosit dan makrofag pada hati, limpa dan sumsum tulang berkurang. Setelah simpanan besi habis, besi plasma menurun, sehingga suplai besi pada sumsum tulang untuk pembentukan hemoglobin menjadi tidak adekuat. Sebagai akibatnya jumlah eritrosit protoporfirin bebas meningkat. Terjadilah produksi eritrosit yang mikrositik dan nilai hemoglobin turun.11 Perjalanan defisiensi besi ini melalui tiga tahapan. Pada tahap awal simpanan besi berkurang, tetapi belum mengurangibesi serum. Tahap ini diketahui dengan adanya nilai feritinyang rendah. Tahap kedua jika simpanan besi sudah habistetapi nilai hemoglobin masih dalam batas normal. Terjadipenurunan saturasi transferin, peningkatan total iron bindindcapacity (TIBC) dan peningkatan protoporfirin eritrositbebas. Nilai mean corpuscular volume (MCV) masih dalambatas normal, tetapi pada apus darah tepi sudah mulai terlihatadanya sel-sel yang mikrositik. Banyak pasien yang mulaimengeluh cepat lelah walaupun mereka belum menderitaanemia. Pada tahap ketiga nilai hemoglobin turun danterjadilah anemia defisiensi besi.11

Diagnosis Anemia Defisiensi Besi

Menentukan diagnosis anemia defisiensi besi padakehamilan kadang-kadang menjadi sulit karena kebanyakanpasien asimptomatis. Diagnosis ini sering kali ditemukansecara kebetulan ketika pemeriksaan laboratorium rutinpada saat antenatal. Pada pasien dengan gizi yang kurang,perdarahan pada traktus gastrointestinal, kehamilanyang terlalu sering, kehamilan kembar dapat merupakanhal-hal yang menyebabkan defisiensi besi pada pasien.12Gejala klinis anemia dapat disebabkan secara langsungoleh hipoksia jaringan atau oleh mekanisme kompensasiterjadinya hipoksia tersebut. Anemia ringan dengan nilaihemoglobin lebih dari 10 g/dl biasanya asimptomatik,kecuali bila melakukan aktivitas fisik yang berat atau biladisertai gangguan kardiovaskular. Terjadinya vasokonstriksidan kurangnya oksigen menyebabkan pucatnya kulit danmembran mukosa. Meningkatnya cardiac output terjadiuntuk mencukupi perfusi agar dapat memenuhi kebutuhanoksigen. Pasien dapat mengeluh berdebar-debar sebagaiakibat hiperaktivitas jantung. Peningkatan aliran darah dapatmengakibatkan terdengarnya suara aliran darah pada telinga.Sesak nafas, sesak saat bekerja berat dan ortopnea merupakankarakteristik klinis anemia. Hal ini, walaupun jarang, dapatberhubungan dengan ancaman terjadinya gagal jantungkongestif. Meningkatnya aktivitas sumsum tulang sebagairespons peningkatan eritropoietin dapat menyebabkan nyeristernal dan nyeri tulang yang difus. Jika hipoksia jaringanmenetap dapat terjadi gejala yang mengganggu seperti nyerikepala, sempoyongan, pingsan, lemah, letargi, mudah lelahdan penurunan fungsi kognitif.12Pemeriksaan fisik pada pasien anemia menggambarkantanda hipovolemia yang tidak terkompensasi sepertitakikardi atau hipotensi saatistirahat atau saat berdiri. Pasienyang dapat mengkompensasi dapatmenunjukkan gejala pucatnyamembran mukosa, kuku, dantelapak tangan, takikardi ringandan peningkatan pulsasi arterial.Dapat terdengar murmur sistolikdan bruit karena peningkatanaliran dan turbulensi. Atrofi padapapil lidah dapat mengindikasikandefisiensi besi, asam folat dankobalamin. Dapat pula terjadistomatitis angular.12Pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan laboratorium.Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan hemoglobin, indekssel darah merah, dispersi lebar sel darah merah, besi serum,saturasi transferin, dan feritin serum. Dapat pula dilakukanpemeriksaan reseptor transferin serum, protoporfirin eritrositbebas dan besi sumsum tulang.11Wanita hamil dengan defisiensi besi sedang bila diberikanterapi besi yang adekuat memberikan respons hematologikaldengan meningkatnya hitung retikulosit. Defisiensi besididiagnosa bila serum feritin sama atau kurang dari 15 mg/dl (tanpa adanya inflamasi akut). Untuk wanita hamil padanegara sedang berkembang direkomendasikan batas bawahferitin 30 mg/l. Korelasi antara serum feritin yang rendahdengan tidak adanya depot besi pada sumsum tulang adalahsekitar 75%. Sedangkan spesifitasnya mencapai 98%.12 Tetapikadar serum feritin ini pun dapat berubah hingga 25% setiapharinya. Penyakit-penyakit yang menyebabkan infeksi akutatau kronis juga mempengaruhi kadar serum feritin hinggadapat naik hingga tiga kali lipat kadar normal. Kira-kira 20%wanita dengan kadar feritin yang normal ternyata menderitadefisiensi besi. Besi serum, transferin dan persentase saturasimempunyai keterbatasan karena nilainya dapat bertambahselama kehamilan dan kondisi lain.12Rasio protoporfirin dan heme meningkat secaradramatis sebagai respons terhadap pemberian suplemenbesi dibandingkan dengan status besi lain pada wanitahamil. Untuk skrining, sebuah studi oleh van den Broek,13merekomendasikan evaluasi sekuensial feritin serum sebagaites yang paling sensitif dan rasio transferin sebagai tes yangpaling spesifik. Akesson,14 telah mengidentifikasikan reseptortransferin serum sebagai tes yang spesifitasnya 100% dalammengidentifikasi defisiensi besi dalam kehamilan.